Arteri subklavia (ASC) adalah salah satu pembuluh darah utama yang memiliki peran krusial dalam memasok darah beroksigen ke ekstremitas atas, leher, kepala bagian belakang, dan dinding dada. Nama 'subklavia' secara harfiah berarti 'di bawah klavikula' (tulang selangka), merujuk pada jalurnya yang khas melintasi pangkal leher.
Posisi strategis dan hubungannya yang intim dengan pleksus brakialis dan otot skalenus menjadikan arteri subklavia sebagai fokus penting dalam bidang anatomi, neurologi, dan bedah vaskular. Kompleksitas anatominya tidak hanya mencakup suplai vaskular, tetapi juga implikasi klinis yang luas, mulai dari sindrom kompresi vaskular hingga penyakit aterosklerotik yang menyebabkan 'sindrom curian'.
Arteri subklavia memiliki asal yang berbeda antara sisi kanan dan kiri, sebuah detail yang fundamental dalam memahami sirkulasi besar:
Perbedaan asal ini menjelaskan mengapa lesi vaskular atau trauma yang mempengaruhi bagian proksimal pembuluh seringkali menunjukkan presentasi yang berbeda antara kedua sisi. Setelah muncul dari toraks, kedua arteri mengikuti jalur melengkung superior dan lateral, melewati puncak paru-paru dan leher, hingga mencapai batas lateral tulang rusuk pertama, di mana arteri ini kemudian berganti nama menjadi arteri aksilaris.
Untuk tujuan deskripsi klinis dan pembedahan, arteri subklavia dibagi menjadi tiga segmen utama yang didasarkan pada hubungannya dengan otot skalenus anterior. Otot ini bertindak sebagai penanda anatomis yang membagi arteri menjadi segmen proksimal, sentral, dan distal. Pembagian ini sangat penting bagi ahli bedah saat merencanakan akses dan perbaikan vaskular.
Ketiga segmen ini dibedakan berdasarkan lokasi anatomi relatif terhadap skalenus anterior (atau otot skalenus depan), yang melintasi arteri di pangkal leher. Plexus brakialis dan vena subklavia juga terletak dalam wilayah ini, menciptakan area yang padat dengan struktur vital yang rentan terhadap kompresi.
Segmen ini adalah bagian paling proksimal. Ia terletak di antara titik asal arteri dan batas medial otot skalenus anterior. Pada sisi kiri, segmen ini terletak paling dalam di toraks. Segmen pertama dikelilingi oleh pleura paru-paru, yang menutupi kubah pleura (apeks paru). Hubungan penting lainnya termasuk:
Semua cabang arteri subklavia yang paling besar dan paling penting, yaitu arteri vertebralis, trunkus tiroservikalis, dan arteri torakalis interna (mammaria interna), biasanya berasal dari segmen ini.
Segmen ini sangat pendek dan terletak persis di belakang otot skalenus anterior. Di segmen ini, arteri subklavia memuncak paling tinggi di leher. Otot skalenus anterior memisahkan arteri dari vena subklavia di anteriornya. Nervus frenikus terletak di permukaan anterior skalenus anterior, berjalan di antara arteri dan vena. Segmen kedua sering memberikan asal bagi trunkus kostoservikalis, meskipun variasi posisi sering terjadi.
Segmen distal ini adalah bagian arteri yang paling dangkal dan paling mudah diakses secara bedah. Ia berjalan ke lateral, melewati segitiga posterior leher. Segmen ketiga ini terletak di antara batas lateral otot skalenus anterior dan batas lateral tulang rusuk pertama, di mana arteri menjadi arteri aksilaris. Di daerah ini, ia sangat erat hubungannya dengan trunkus pleksus brakialis yang terletak superior dan posterior terhadapnya. Cabang arteri skapularis dorsalis (jika tidak berasal dari segmen kedua) biasanya keluar dari segmen ini.
Diagram Anatomi Arteri Subklavia Kanan dan Kiri, menunjukkan perbedaan asal dan cabang utama (Arteri Vertebralis).
Arteri subklavia memberikan lima cabang utama yang memasok area yang sangat luas, mulai dari otak hingga dinding perut. Pengetahuan rinci tentang kelima cabang ini sangat penting karena variasi anatomis dan patologi yang terkait dengannya.
Arteri vertebralis adalah cabang pertama dan seringkali yang terbesar dari arteri subklavia (biasanya dari segmen pertama). Arteri ini memiliki kepentingan klinis yang sangat besar karena ia adalah komponen utama sirkulasi posterior otak. Arteri ini berjalan superior, memasuki foramen transversarium vertebra servikal keenam (C6), dan berjalan naik melalui foramen tersebut hingga mencapai C1 (atlas). Setelah meninggalkan C1, ia melintasi posterior atlas dan masuk ke tengkorak melalui foramen magnum.
Di dalam tengkorak, kedua arteri vertebralis (kiri dan kanan) bersatu di batas inferior pons untuk membentuk arteri basilaris. Sistem vertebrobasilar ini bertanggung jawab atas suplai darah ke batang otak, serebelum, dan sebagian besar oksipital lobe. Sumbatan pada arteri vertebralis atau basilaris dapat menyebabkan stroke posterior yang masif.
Untuk memudahkan deskripsi klinis, arteri vertebralis dibagi menjadi empat segmen:
Arteri ini juga berasal dari segmen pertama, berjalan ke inferior, posterior terhadap klavikula dan kartilago kosta. Arteri torakalis interna (ATI) memasok dinding dada anterior. Ia sangat terkenal dalam bedah jantung karena merupakan saluran pilihan (gold standard) untuk cangkok arteri koroner (CABG), terutama cangkok arteri torakalis interna kiri (LIMA) ke arteri koroner desenden anterior kiri (LAD), karena tingkat patensinya yang superior dan resistensi terhadap aterosklerosis.
ATI berakhir pada ruang interkosta keenam, membagi diri menjadi arteri epigastrika superior dan arteri muskulofrenika, yang melanjutkan suplai darah ke dinding perut dan diafragma.
Trunkus tiroservikalis (TTC) adalah batang pendek dan lebar yang segera bercabang menjadi tiga arteri utama, semuanya berasal dari segmen pertama arteri subklavia:
Trunkus kostoservikalis (TCC) biasanya berasal dari segmen kedua (retro-skalenus). Ia segera bercabang menjadi dua:
TCC sangat penting dalam sirkulasi kolateral jika terjadi oklusi proksimal pada aorta atau arteri subklavia.
DSA memasok otot-otot pengangkat skapula (rhomboideus dan levator scapulae). Meskipun sering disebut sebagai cabang dari trunkus tiroservikalis (sebagai cabang dalam TCA), DSA memiliki variasi anatomis yang signifikan. Dalam sekitar 30% kasus, DSA muncul secara independen langsung dari segmen ketiga arteri subklavia. Variasi ini perlu diketahui oleh ahli bedah yang melakukan prosedur di segitiga posterior leher.
Arteri subklavia membawa beban aliran darah yang sangat tinggi, yang terbagi untuk mensuplai sirkulasi otak posterior dan seluruh lengan. Penilaian integritas dan fungsi subklavia merupakan langkah fundamental dalam diagnosis penyakit vaskular ekstremitas atas.
Penilaian fisik dimulai dengan palpasi. Meskipun arteri subklavia itu sendiri tidak mudah dipalpasi, pulsasi normal dapat dinilai melalui arteri brakialis atau radialis. Perbedaan tekanan darah sistolik yang signifikan (lebih dari 15-20 mmHg) antara kedua lengan adalah indikator kuat adanya stenosis atau oklusi pada arteri subklavia di sisi dengan tekanan yang lebih rendah.
Auskultasi di atas area supraclavicular dapat mengidentifikasi adanya suara 'bruit', yang menunjukkan aliran darah turbulen, sering disebabkan oleh stenosis aterosklerotik. Selain itu, manuver khusus, terutama yang melibatkan pergerakan bahu dan leher (seperti manuver Adson atau Roos), digunakan untuk mendiagnosis kompresi vaskular pada sindrom outlet toraks (TOS).
Diagnosis modern sangat bergantung pada teknologi pencitraan. Ultrasound Doppler dupleks adalah alat lini pertama. Ia dapat memvisualisasikan dinding pembuluh, mengukur kecepatan aliran darah, dan menilai tingkat stenosis secara kuantitatif. Ultrasound sangat berguna untuk memantau perubahan aliran darah, seperti aliran darah yang terbalik pada sindrom curian subklavia.
Untuk kasus yang lebih kompleks, Computerized Tomography Angiography (CTA) dan Magnetic Resonance Angiography (MRA) memberikan gambar resolusi tinggi dari seluruh lengkung aorta, percabangan subklavia, dan hubungannya dengan struktur tulang di sekitar rusuk pertama dan klavikula. CTA khususnya sangat membantu dalam perencanaan pra-bedah karena kemampuannya memvisualisasikan kalsifikasi dan struktur tulang yang abnormal.
Angiografi kateter masih menjadi standar emas dalam beberapa situasi, terutama ketika diperlukan intervensi segera atau ketika pencitraan non-invasif tidak konklusif. Angiografi memberikan gambaran real-time dari lumen pembuluh dan sangat diperlukan untuk melakukan prosedur endovaskular seperti angioplasti dan stenting.
Karena lokasinya yang tertekan di antara tulang rusuk dan klavikula, dan karena ia menampung cabang vital menuju otak, arteri subklavia rentan terhadap berbagai kondisi patologis, baik akibat trauma, aterosklerosis, maupun anomali kongenital.
Sindrom curian subklavia adalah kondisi di mana terjadi oklusi atau stenosis berat (penyempitan) pada arteri subklavia, biasanya di segmen proksimal (Segmen 1), sebelum percabangan arteri vertebralis. Karena adanya oklusi proksimal, tekanan darah di arteri subklavia distal menjadi sangat rendah.
Fenomena 'curian' terjadi ketika tubuh memanfaatkan arteri vertebralis sisi yang sama sebagai jalur kolateral untuk memasok darah ke ekstremitas atas yang kekurangan darah. Darah mengalir mundur (aliran retrograd) dari arteri basilaris ke bawah melalui arteri vertebralis, "mencuri" darah dari sirkulasi otak posterior untuk memasok lengan. Ini adalah contoh sempurna dari bagaimana sistem sirkulasi kolateral bekerja, meskipun dengan konsekuensi neurologis.
Banyak pasien SSS asimtomatik. Namun, gejala dapat muncul, terutama saat lengan yang terkena melakukan aktivitas fisik intensif, yang membutuhkan peningkatan suplai darah. Gejala dibagi menjadi dua kategori:
Diagnosis SSS biasanya dikonfirmasi dengan perbedaan tekanan darah yang signifikan antara kedua lengan dan demonstrasi aliran retrograd pada arteri vertebralis melalui ultrasound Doppler.
TOS adalah istilah umum untuk sekelompok kondisi yang melibatkan kompresi bundel neurovaskular saat melewati jalan keluar toraks (ruang antara tulang rusuk pertama, klavikula, dan otot-otot skalenus). TOS dibagi menjadi tiga jenis, tetapi yang paling relevan dengan arteri subklavia adalah TOS Vaskular (Arteri):
ATOS disebabkan oleh kompresi arteri subklavia, paling sering oleh adanya tulang rusuk servikal (tulang rusuk ekstra di leher) atau anomali insersi otot skalenus. Kompresi kronis dapat menyebabkan beberapa masalah serius:
Penatalaksanaan ATOS biasanya memerlukan dekompresi bedah, seringkali melibatkan reseksi tulang rusuk servikal atau tulang rusuk pertama, dan kadang-kadang perbaikan aneurisma vaskular yang terbentuk.
Aneurisma subklavia, meskipun jarang, bisa mengancam jiwa. Aneurisma adalah pelebaran abnormal permanen pada arteri. Selain yang disebabkan oleh TOS, penyebab lain termasuk aterosklerosis, penyakit Marfan, atau trauma. Aneurisma subklavia memiliki risiko tinggi ruptur atau, yang lebih umum, embolisasi distal ke ekstremitas atas.
Diseksi arteri subklavia (robekan pada lapisan dinding pembuluh) biasanya berhubungan dengan trauma tumpul (seperti kecelakaan kendaraan bermotor) atau meluas dari diseksi aorta (tipe A atau B). Penatalaksanaan diseksi dan aneurisma subklavia sering kali memerlukan intervensi bedah terbuka atau endovaskular segera untuk mencegah iskemia kritis atau pendarahan.
Arteri subklavia sangat rentan terhadap trauma, terutama pada kasus trauma tumpul yang melibatkan fraktur klavikula atau tulang rusuk pertama, atau trauma tembus (luka tusuk/tembak) di pangkal leher atau supraclavicular. Cedera ini seringkali sulit diakses secara bedah dan dapat menyebabkan kehilangan darah yang signifikan atau iskemia lengan yang parah.
Trauma pada segmen kedua atau ketiga memerlukan eksplorasi yang hati-hati karena kedekatannya dengan pleksus brakialis. Kerusakan bersamaan pada pleksus brakialis sering terjadi, mempersulit prognosis fungsional pasien.
Manajemen kondisi patologis arteri subklavia bervariasi dari pengobatan medis sederhana hingga intervensi endovaskular kompleks dan prosedur bedah terbuka.
Dalam beberapa dekade terakhir, teknik endovaskular telah menjadi pilihan utama untuk penanganan stenosis aterosklerotik non-traumatik, terutama pada Sindrom Curian Subklavia.
Prosedur ini melibatkan memasukkan kateter dari arteri femoralis (akses umum) atau arteri brakialis. Balon angioplasti digunakan untuk melebarkan area stenosis, diikuti oleh penempatan stent (cincin penyangga) untuk menjaga patensi pembuluh. Stenting subklavia umumnya aman dan efektif, terutama untuk lesi proksimal di Segmen 1. Keuntungan utama adalah minimnya invasif dan waktu pemulihan yang cepat.
Pada SSS, stenting proksimal dapat secara efektif menghilangkan gradien tekanan, memulihkan aliran antegrad (normal) di arteri vertebralis, dan menghilangkan gejala curian. Namun, intervensi endovaskular pada Segmen 2 dan 3 lebih jarang dilakukan karena risiko kompresi stent oleh struktur tulang (rusuk dan klavikula) dan risiko cedera pada pleksus brakialis yang berdekatan.
Bedah terbuka masih diperlukan untuk lesi kompleks, trauma vaskular, TOS arteri, atau kegagalan prosedur endovaskular.
Untuk kasus SSS yang tidak cocok untuk stenting atau melibatkan oklusi total yang panjang, prosedur bedah revaskularisasi dilakukan. Prosedur yang paling umum adalah:
Manajemen TOS arteri hampir selalu memerlukan dekompresi bedah. Ini melibatkan pengangkatan penyebab kompresi, yang paling sering adalah rusuk servikal atau reseksi tulang rusuk pertama. Reseksi ini dapat dilakukan melalui pendekatan transaksilaris, supraclavicular, atau infraclavicular. Jika terjadi aneurisma post-stenotik, aneurisma tersebut harus dieksisi, dan arteri subklavia direkonstruksi menggunakan cangkok vein atau sintetis.
Cedera arteri subklavia memerlukan eksplorasi bedah yang menantang. Akses seringkali sulit karena arteri terletak jauh di bawah klavikula. Tergantung pada lokasinya, ahli bedah mungkin menggunakan:
Rekonstruksi segera, baik melalui jahitan langsung atau penempatan cangkok, sangat penting untuk menyelamatkan ekstremitas dan mencegah stroke iskemik.
Arteri subklavia tidak hanya penting secara vaskular tetapi juga secara neurologis karena hubungannya yang erat dengan struktur saraf vital di leher dan toraks.
Di Segmen 2 dan 3, arteri subklavia terletak posterior terhadap vena subklavia dan melewati celah skalenus (Scalene Triangle), bersama dengan trunkus pleksus brakialis. Pleksus brakialis (jaringan saraf yang mempersarafi seluruh lengan) terletak superior dan posterior terhadap arteri. Kedekatan ini menjelaskan mengapa TOS yang disebabkan oleh kompresi tulang atau otot seringkali menyebabkan gejala neurologis (TOS Neurogenik) dan gejala vaskular secara bersamaan.
Pembedahan di Segmen 3 harus dilakukan dengan kehati-hatian ekstrem untuk menghindari cedera saraf. Bahkan retraksi minimal atau penempatan klem yang tidak tepat dapat menyebabkan neuropati brakialis pasca-bedah yang parah dan permanen.
Di Segmen 1, arteri subklavia memiliki hubungan dekat dengan duktus torasikus (saluran limfatik utama) di sisi kiri, dan duktus limfatikus kanan di sisi kanan. Cedera iatrogenik (terjadi selama prosedur medis) pada struktur ini dapat menyebabkan kebocoran limfa (chylothorax atau chylous leak), komplikasi serius yang membutuhkan drainase dan terkadang perbaikan bedah.
Variasi anatomis arteri subklavia relatif umum dan penting untuk diketahui sebelum operasi leher atau toraks:
Salah satu aspek paling menarik dari sistem vaskular arteri subklavia adalah jaringan kolateralnya yang ekstensif. Sistem kolateral ini sering kali memungkinkan pasien untuk tetap asimtomatik meskipun terjadi oklusi total pada arteri subklavia proksimal, terutama jika oklusi terjadi secara perlahan (misalnya, aterosklerosis kronis).
Ketika arteri subklavia tersumbat di Segmen 1, tubuh mengandalkan beberapa jalur untuk memintas sumbatan dan memasok darah ke arteri aksilaris distal dan lengan. Jalur-jalur ini sering melibatkan cabang-cabang yang berasal dari sirkulasi yang terpisah:
Efisiensi sirkulasi kolateral sangat menentukan apakah pasien akan mengalami klaudikasio lengan, atau gejala neurologis iskemik. Pasien muda atau mereka dengan oklusi akut cenderung mengalami gejala yang lebih parah karena waktu yang tidak cukup untuk pembentukan kolateral yang memadai.
Selain modalitas pencitraan dasar, evaluasi patologi subklavia memerlukan teknik canggih untuk mengukur dampak fungsional lesi vaskular.
Dalam konteks angiografi invasif, pengukuran gradien tekanan (perbedaan tekanan) di sepanjang lesi stenosis adalah metode paling definitif untuk menentukan signifikansi fungsional stenosis. Gradien tekanan yang tinggi (pressure drop) mengindikasikan perlunya intervensi. Ini sangat relevan dalam kasus yang meragukan di mana gambaran visual stenosis mungkin tidak sepenuhnya sesuai dengan dampaknya terhadap aliran darah.
Dalam kasus yang melibatkan sindrom curian subklavia, penting untuk menilai apakah 'pencurian' tersebut benar-benar menyebabkan hipoperfusi pada otak. Teknik seperti Perfusion CT atau Perfusion MRI dapat digunakan untuk memvisualisasikan area otak yang mengalami penurunan aliran darah, terutama di wilayah yang dipasok oleh sistem vertebrobasilar, memberikan bukti obyektif tentang dampak neurologis SSS.
Kriteria diagnostik stenosis arteri subklavia pada ultrasound Doppler didasarkan pada peningkatan dramatis dalam Kecepatan Puncak Sistolik (PSV) di area lesi. Rasio PSV (rasio antara kecepatan di area stenosis dan di segmen proksimal yang normal) seringkali digunakan. Umumnya, PSV di atas 200 cm/s dan rasio di atas 2.0 mengindikasikan stenosis signifikan (biasanya >70%).
Arteri subklavia memiliki hubungan tidak langsung tetapi kritis dengan manajemen pasien penyakit ginjal stadium akhir yang memerlukan hemodialisis.
Pasien yang menjalani hemodialisis seringkali memiliki fistula arteriovenosa (AVF) atau cangkok arteriovenosa (AVG) di lengan. Tujuan dari fistula ini adalah menciptakan jalur aliran tinggi untuk akses dialisis. Namun, dalam kasus pasien yang sudah memiliki stenosis proksimal arteri subklavia (yang mungkin asimtomatik), penciptaan fistula dapat memicu atau memperburuk Sindrom Curian.
Aliran darah yang tinggi ke fistula (yang diposisikan di arteri brakialis atau radialis, distal dari stenosis subklavia) dapat "mencuri" aliran darah dari tangan dan jari (iskemia distal) dan, dalam kasus yang jarang, memperburuk gejala SSS karena adanya permintaan aliran yang kompetitif. Jika stenosis subklavia tidak dikoreksi sebelum pembuatan akses vaskular, risiko sindrom curian akses meningkat secara dramatis, seringkali memerlukan intervensi stenting subklavia mendesak atau pengikatan fistula.
Arteri subklavia adalah jalur vaskular yang kompleks dan sangat vital, menjembatani sirkulasi toraks, otak, dan ekstremitas atas. Pembagiannya menjadi tiga segmen, serta lima cabang utamanya, mencerminkan keragaman fungsinya yang luas.
Pemahaman mendalam tentang patologi yang terkait—khususnya Sindrom Curian Subklavia yang melibatkan sirkulasi retrograd, dan Sindrom Outlet Toraks yang melibatkan kompresi mekanis—adalah kunci untuk penatalaksanaan yang berhasil.
Seiring kemajuan teknologi endovaskular, banyak lesi aterosklerotik pada arteri subklavia kini dapat ditangani secara minimal invasif. Namun, patologi yang melibatkan trauma atau kompresi anatomis (seperti TOS) tetap memerlukan keahlian bedah terbuka dan rekonstruksi vaskular yang presisi.
Masa depan penanganan arteri subklavia kemungkinan akan didominasi oleh perbaikan teknik stenting untuk mempertahankan patensi jangka panjang, pengembangan material stent yang lebih tahan terhadap kompresi ekstrinsik, dan integrasi pencitraan fungsional yang lebih baik untuk memprediksi dampak hemodinamik dari setiap lesi vaskular yang terdeteksi.