Obat Maag Generik: Panduan Komprehensif Mengenai Pilihan Terjangkau dan Efektif

Gangguan asam lambung atau yang sering dikenal sebagai maag, merupakan salah satu keluhan kesehatan paling umum di masyarakat. Kondisi ini mencakup berbagai spektrum masalah, mulai dari dispepsia fungsional ringan, penyakit refluks gastroesofageal (GERD), hingga ulkus peptikum yang lebih serius. Karena prevalensinya yang tinggi, kebutuhan akan pengobatan yang efektif, aman, dan yang paling penting, terjangkau, menjadi sangat esensial. Dalam konteks ini, obat maag generik muncul sebagai solusi vital yang menjamin aksesibilitas pengobatan bagi seluruh lapisan masyarakat.

Artikel ini akan mengupas tuntas seluk beluk obat maag generik, mulai dari pemahaman mendalam mengenai mekanisme kerja lambung, berbagai kategori obat generik yang tersedia, perbandingan efektivitas dan keamanan, hingga panduan penggunaan yang bijak untuk meminimalkan risiko jangka panjang. Kami akan memfokuskan pada senyawa-senyawa generik utama yang telah teruji klinis dan disetujui oleh otoritas kesehatan global.

I. Memahami Maag dan Mekanisme Produksi Asam Lambung

Untuk memahami cara kerja obat maag, penting untuk meninjau kembali fisiologi lambung. Lambung adalah organ vital yang bertugas mencerna makanan. Proses pencernaan ini sangat bergantung pada lingkungan asam yang ekstrem. Lambung memproduksi Asam Klorida (HCl), suatu zat korosif yang diperlukan untuk mengaktifkan enzim pencernaan (seperti pepsin) dan membunuh mikroorganisme berbahaya yang tertelan bersama makanan.

A. Sel Parietal dan Pompa Proton

Produksi HCl di lambung dilakukan oleh sel-sel khusus yang disebut sel parietal (parietal cells). Proses sekresi asam ini dikontrol secara ketat melalui reseptor-reseptor spesifik. Ada tiga pemicu utama yang merangsang sel parietal untuk memproduksi asam:

1. Asetilkolin (ACh): Dilepaskan oleh sistem saraf parasimpatik (nervus vagus).
2. Histamin: Dilepaskan oleh sel enterochromaffin-like (ECL) di lapisan lambung, berinteraksi dengan reseptor H2.
3. Gastrin: Hormon yang dilepaskan sebagai respons terhadap makanan.

Semua jalur stimulasi ini pada akhirnya mengaktifkan mekanisme kunci yang disebut Pompa Proton (H+/K+-ATPase). Pompa proton adalah mesin molekuler yang secara aktif memindahkan ion hidrogen (H+) keluar dari sel parietal menuju lumen lambung, yang kemudian bergabung dengan ion klorida (Cl-) membentuk HCl. Kelebihan atau ketidakseimbangan dalam proses ini, atau melemahnya lapisan pelindung mukosa, adalah akar penyebab penyakit maag dan GERD.

II. Kategori Utama Obat Maag Generik

Obat maag generik tersedia dalam beberapa kelas farmakologis utama, masing-masing menargetkan mekanisme produksi asam atau perlindungan lambung yang berbeda. Efektivitas pengobatan sangat bergantung pada pemilihan kategori obat yang tepat sesuai dengan keparahan dan jenis kondisi pasien.

B. Antasida Generik (Netralisir Asam Langsung)

Antasida adalah obat maag generik yang paling mudah diakses dan biasanya digunakan untuk mengatasi gejala mulas atau nyeri lambung yang terjadi sesekretika. Mereka bekerja dengan cara yang sangat sederhana dan cepat: menetralkan kelebihan asam klorida (HCl) yang sudah ada di lambung. Karena tidak mempengaruhi produksi asam, efeknya bersifat sementara.

Komponen antasida generik yang paling umum meliputi:

1. Aluminium Hidroksida (Al(OH)₃): Beraksi lambat namun memberikan efek tahan lama. Efek samping yang khas adalah menyebabkan konstipasi (sembelit).
2. Magnesium Hidroksida (Mg(OH)₂): Dikenal juga sebagai Milk of Magnesia. Bereaksi cepat dan sangat efektif. Efek samping yang khas adalah memiliki sifat laksatif (pencahar), yang seringkali digunakan untuk mengimbangi efek sembelit dari Aluminium.
3. Kalsium Karbonat (CaCO₃): Bereaksi cepat, kuat menetralkan asam, tetapi dapat menyebabkan "rebound acidity" (peningkatan produksi asam setelah efek obat hilang) dan meningkatkan risiko batu ginjal jika digunakan dalam dosis tinggi jangka panjang.
4. Simetikon (Simethicone): Ini bukan antasida murni, tetapi sering dikombinasikan. Fungsinya adalah memecah gelembung gas di saluran pencernaan, meredakan kembung.

C. Antagonis Reseptor H2 (H2-Blockers) Generik

Antagonis H2 bekerja lebih dalam dibandingkan antasida. Mereka menargetkan reseptor histamin tipe 2 (H2) pada sel parietal. Dengan memblokir reseptor ini, mereka mengurangi sinyal yang memerintahkan sel untuk memproduksi asam. Efeknya lebih lambat dari antasida (membutuhkan waktu sekitar 30-60 menit untuk bekerja) tetapi durasinya jauh lebih panjang (hingga 12 jam).

Obat generik utama dalam kategori ini meliputi:

• Ranitidin (Ranitidine): Secara historis merupakan obat H2-Blocker yang sangat populer dan efektif. Namun, penggunaan Ranitidin telah banyak dibatasi atau ditarik dari peredaran di banyak negara, termasuk Indonesia, karena ditemukannya kontaminan N-Nitrosodimethylamine (NDMA) yang berpotensi karsinogenik. Meskipun demikian, sisa stok atau versi yang telah diklarifikasi mungkin masih ada di beberapa pasar.
• Famotidin (Famotidine): Saat ini menjadi pilihan H2-Blocker generik yang paling direkomendasikan dan digunakan secara luas sebagai alternatif Ranitidin. Obat ini memiliki potensi yang kuat dan profil keamanan yang baik untuk pengobatan GERD ringan hingga sedang.
• Simetidin (Cimetidine): H2-Blocker generasi pertama. Kurang populer karena memiliki banyak interaksi obat (memperlambat metabolisme obat lain di hati) dan dapat menyebabkan efek samping hormonal pada pria (ginekomastia).

D. Penghambat Pompa Proton (PPI) Generik

PPI adalah kelas obat maag generik yang paling kuat dan efektif dalam menekan produksi asam. Mereka secara langsung menargetkan dan "mematikan" Pompa Proton (H+/K+-ATPase) yang menjadi langkah akhir dalam sekresi asam oleh sel parietal. Dengan memblokir pompa ini, PPI dapat mengurangi produksi asam hingga lebih dari 90%, menjadikannya pilihan utama untuk kondisi parah seperti ulkus peptikum, esofagitis erosif, dan GERD kronis.

PPI generik adalah kelas yang paling banyak dipelajari dan dipasarkan:

1. Omeprazol (Omeprazole): Merupakan PPI generik pelopor (prototipe). Omeprazol adalah obat yang tidak aktif (prodrug) yang baru diaktifkan di lingkungan asam sel parietal. Efeknya bertahan lama meskipun waktu paruhnya singkat, karena ia secara ireversibel berikatan dengan pompa proton.
2. Lansoprazol (Lansoprazole): Memiliki bioavailabilitas yang cepat, sering digunakan jika diperlukan penekanan asam yang cepat.
3. Pantoprazol (Pantoprazole): Umumnya dianggap memiliki interaksi obat yang lebih sedikit dibandingkan Omeprazol, karena jalur metabolismenya yang lebih spesifik.
4. Esomeprazol (Esomeprazole): Meskipun awalnya dipasarkan sebagai merek dagang, kini versi generiknya sudah tersedia luas. Esomeprazol adalah S-isomer dari Omeprazol, diklaim memiliki bioavailabilitas yang lebih konsisten dan stabil.

III. Analisis Mendalam Mengenai Obat Generik Kunci

Untuk mencapai pemahaman yang komprehensif, kita perlu mendalami profil farmakologis dari masing-masing obat generik yang paling sering diresepkan di Indonesia.

E. Omeprazol: Sang Pionir PPI Generik

Omeprazol (20 mg dan 40 mg) adalah salah satu obat generik paling penting di dunia. Penggunaan Omeprazol telah merevolusi pengobatan gangguan asam lambung kronis. Mekanisme kerjanya yang unik, yaitu pengikatan ireversibel pada Pompa Proton, memastikan bahwa efek penekanan asam berlangsung jauh lebih lama daripada masa aktif obat dalam aliran darah.

Farmakokinetik dan Penggunaan:

• Aktivasi: Omeprazol adalah prodrug. Ia harus melewati perut, diserap di usus kecil, dan kemudian mencapai sel parietal melalui aliran darah. Ia akan terperangkap dan teraktivasi hanya dalam lingkungan asam (kanalikuli) sel parietal.
• Dosis: Dosis standar untuk GERD adalah 20 mg sekali sehari. Untuk ulkus yang lebih parah atau sindrom Zollinger-Ellison, dosis dapat ditingkatkan menjadi 40 mg atau lebih.
• Waktu Konsumsi: Omeprazol harus diminum 30 hingga 60 menit sebelum makan. Hal ini krusial karena obat bekerja paling efektif ketika pompa proton sedang aktif, yang terjadi sebagai respons terhadap sinyal makanan.

Efek Samping Omeprazol Jangka Pendek:

Dalam penggunaan jangka pendek (kurang dari 8 minggu), Omeprazol umumnya ditoleransi dengan baik. Efek samping yang paling sering meliputi:

• Sakit kepala ringan.
• Mual atau muntah.
• Diare atau konstipasi.
• Perut kembung atau rasa tidak nyaman.

F. Lansoprazol dan Pantoprazol: Alternatif Generik Pilihan

Lansoprazol dan Pantoprazol seringkali digunakan sebagai pengganti Omeprazol, terutama jika ada masalah interaksi obat atau toleransi. Meskipun semuanya memiliki mekanisme kerja yang sama, ada sedikit perbedaan dalam jalur metabolismenya.

Perbandingan Kunci:

1. Lansoprazol: Memiliki waktu paruh yang sedikit lebih pendek, namun onset kerjanya bisa lebih cepat. Sangat efektif dalam formulasi kapsul yang dilepas secara tunda (delayed release).
2. Pantoprazol: Memiliki metabolisme yang berbeda, yang membuatnya kurang berinteraksi dengan enzim sitokrom P450 (CYP) tertentu, terutama CYP2C19. Hal ini penting bagi pasien yang juga mengonsumsi obat pengencer darah seperti Klopidogrel, di mana Pantoprazol sering dianggap sebagai pilihan yang lebih aman daripada Omeprazol.

IV. Perlindungan Mukosa dan Obat Tambahan Generik

Selain menekan asam, beberapa obat generik bekerja dengan memperkuat pertahanan alami lambung atau melapisi area yang terluka.

G. Sukralfat (Sucralfate)

Sukralfat bukan untuk menetralkan atau mengurangi asam, tetapi bertindak sebagai "perban" kimia. Dalam lingkungan asam lambung, Sukralfat berubah menjadi zat seperti pasta yang menempel pada dasar ulkus (luka) peptikum. Lapisan pelindung ini melindungi ulkus dari asam, pepsin, dan empedu, memungkinkan penyembuhan terjadi.

Penggunaan Sukralfat memerlukan perhatian khusus karena dapat mengganggu penyerapan banyak obat lain (termasuk beberapa antibiotik dan Digoksin). Obat ini harus diminum terpisah (dua jam sebelum atau sesudah) dari obat-obatan lain.

H. Misoprostol

Misoprostol adalah analog sintetik dari prostaglandin E1. Prostaglandin memiliki peran penting dalam kesehatan lambung karena mereka:

• Meningkatkan produksi mukus (lapisan pelindung).
• Meningkatkan sekresi bikarbonat (zat penetral di permukaan mukosa).
• Meningkatkan aliran darah ke mukosa lambung, membantu perbaikan.

Misoprostol utamanya digunakan untuk mencegah ulkus yang disebabkan oleh penggunaan Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs (NSAID) jangka panjang (ulkus akibat penggunaan Aspirin, Ibuprofen, atau Diklofenak). Catatan penting: Misoprostol dikontraindikasikan pada wanita hamil karena memiliki efek merangsang kontraksi rahim.

V. Risiko Jangka Panjang dan Penggunaan Generik yang Bijak

Meskipun obat generik seperti PPI sangat efektif, penggunaan jangka panjangnya (melebihi 8-12 bulan) harus diawasi ketat oleh dokter karena dapat menimbulkan risiko kesehatan yang signifikan. Kesalahpahaman bahwa obat generik lebih aman karena harganya lebih murah harus dihindari; efektivitas dan risiko obat generik sama persis dengan obat paten karena kandungan aktifnya identik.

I. Risiko yang Berhubungan dengan Penekanan Asam Kronis (PPI)

Asam lambung, meskipun menyakitkan saat berlebihan, memiliki fungsi penting dalam penyerapan nutrisi dan pertahanan tubuh. Penekanan asam yang berlebihan dalam jangka waktu lama dapat menyebabkan:

1. Malabsorpsi Vitamin dan Mineral:

• Defisiensi Vitamin B12: Asam lambung diperlukan untuk melepaskan Vitamin B12 dari makanan sehingga dapat diserap. Penekanan asam kronis dapat menyebabkan anemia pernisiosa dan masalah neurologis jangka panjang.
• Hipomagnesemia: Kadar Magnesium rendah. Telah dilaporkan pada penggunaan PPI jangka panjang, yang dapat menyebabkan kelelahan, kram otot, dan bahkan aritmia jantung.
• Penurunan Penyerapan Kalsium: Meskipun data masih diperdebatkan, beberapa studi mengaitkan penggunaan PPI jangka panjang (terutama dosis tinggi) dengan peningkatan risiko fraktur tulang panggul dan tulang belakang, kemungkinan karena penurunan penyerapan kalsium.

2. Peningkatan Risiko Infeksi:

Asam lambung bertindak sebagai garis pertahanan pertama terhadap patogen yang tertelan. Ketika asam berkurang (aklorhidria), risiko infeksi bakteri tertentu meningkat:

• Pneumonia Komunitas: Beberapa penelitian mengindikasikan sedikit peningkatan risiko pneumonia pada pengguna PPI.
• Infeksi Clostridium difficile (C. diff): Bakteri ini berkembang biak di lingkungan usus yang terganggu. Penggunaan PPI dapat mengubah mikrobioma usus, meningkatkan kerentanan terhadap diare berat yang disebabkan oleh C. diff.

J. Fenomena Rebound Asiditas

Salah satu tantangan terbesar dalam menghentikan penggunaan PPI adalah fenomena rebound asiditas. Setelah mengonsumsi PPI selama beberapa minggu, tubuh akan menyesuaikan diri dengan kadar asam yang rendah. Ketika PPI dihentikan secara tiba-tiba, terjadi lonjakan produksi asam yang disebut hipersekresi asam rebound, yang memicu gejala maag yang parah, seringkali lebih buruk dari sebelumnya.

Penghentian obat generik PPI harus dilakukan secara bertahap (tapering) di bawah pengawasan dokter, seringkali dengan mengganti PPI ke dosis H2-Blocker yang lebih rendah selama beberapa minggu transisi.

VI. Bioekuivalensi dan Kualitas Obat Generik

Di Indonesia, pengawasan kualitas obat generik dilakukan oleh Badan Pengawas Obat dan Makanan (BPOM). Obat generik harus memenuhi standar yang sama ketatnya dengan obat paten (originator) dalam hal kualitas, keamanan, dan efektivitas.

K. Konsep Bioekuivalensi

Konsep kunci yang menjamin kualitas obat generik adalah bioekuivalensi. Suatu obat generik dinyatakan bioekuivalen dengan obat patennya jika:

1. Kandungan Aktif Identik: Mengandung jumlah zat aktif (misalnya, 20 mg Omeprazol) yang sama.
2. Farmakokinetik Serupa: Obat tersebut mencapai konsentrasi maksimum dalam darah (Cmax) pada waktu yang sama (Tmax) dan memiliki total paparan yang sama (AUC) di tubuh seperti obat paten.

Singkatnya, bioekuivalensi memastikan bahwa obat generik memberikan efek terapeutik yang sama persis di dalam tubuh pasien. Perbedaan yang mungkin ada hanyalah pada bahan tambahan (ekspien) yang digunakan, seperti zat pewarna atau pengisi, yang tidak mempengaruhi efektivitas terapeutik.

L. Keunggulan Harga dan Aksesibilitas

Harga obat generik jauh lebih rendah karena perusahaan generik tidak perlu menanggung biaya penelitian, pengembangan, dan pemasaran yang besar seperti yang dikeluarkan oleh perusahaan originator. Setelah masa paten berakhir, perusahaan generik dapat memproduksi obat tersebut dengan biaya yang minimal, menjadikan pengobatan gangguan lambung yang kronis (yang mungkin memerlukan terapi bulanan) menjadi sangat terjangkau. Ini adalah faktor penting bagi program kesehatan nasional dan jaminan kesehatan.

VII. Manajemen Tambahan: Non-Farmakologis

Pengobatan maag generik tidak akan maksimal tanpa disertai perubahan gaya hidup yang substansial. Obat hanya mengelola gejala, sementara akar masalah seringkali terletak pada kebiasaan harian.

M. Modifikasi Diet dan Pola Makan

Diet memegang peranan terbesar dalam manajemen GERD dan dispepsia. Pasien yang mengonsumsi obat maag generik harus secara ketat mengamati makanan pemicu gejala mereka.

• Makanan Pemicu: Kurangi atau hindari kafein, alkohol, makanan pedas, makanan berlemak tinggi (yang memperlambat pengosongan lambung), cokelat, dan buah/jus yang sangat asam (jeruk, tomat).
• Porsi dan Waktu Makan: Makan dalam porsi kecil namun sering, daripada tiga kali makan besar. Hindari berbaring segera setelah makan; beri jarak minimal 3 jam antara makan terakhir dan waktu tidur.
• Hidrasi: Minum air putih yang cukup sangat penting, tetapi hindari minum berlebihan saat makan, karena dapat meningkatkan volume di lambung.

N. Pengelolaan Gaya Hidup

Beberapa perubahan perilaku dapat secara signifikan mengurangi frekuensi refluks asam, bahkan saat sedang mengonsumsi PPI atau H2-Blocker generik.

1. Peninggian Kepala Ranjang: Bagi penderita GERD nokturnal (refluks malam hari), meninggikan kepala ranjang (sekitar 15-20 cm) menggunakan balok atau bantal baji dapat memanfaatkan gravitasi untuk menjaga asam tetap di lambung.
2. Pengurangan Berat Badan: Obesitas, terutama obesitas perut, meningkatkan tekanan pada sfingter esofagus bawah (LES), yang memicu refluks. Penurunan berat badan seringkali merupakan terapi yang paling efektif untuk GERD.
3. Berhenti Merokok: Merokok melemahkan LES dan merangsang produksi asam, secara langsung memperburuk kondisi maag.

VIII. Interaksi Obat Penting dengan Obat Maag Generik

Meskipun obat generik maag sangat membantu, mereka dapat berinteraksi dengan obat lain yang mungkin sedang dikonsumsi pasien. Interaksi ini bisa terjadi karena perubahan pH lambung (yang mempengaruhi penyerapan obat lain) atau melalui jalur metabolisme hati.

O. Interaksi PPI dengan Obat Lain

PPI, khususnya Omeprazol dan Esomeprazol, adalah inhibitor kuat enzim hati CYP2C19. Ini dapat menyebabkan interaksi signifikan, terutama:

• Klopidogrel (Clopidogrel): Obat antiplatelet yang memerlukan aktivasi oleh CYP2C19. Omeprazol dapat menghambat aktivasi ini, mengurangi efektivitas Klopidogrel dalam mencegah pembekuan darah. Pasien jantung disarankan menggunakan Pantoprazol generik jika membutuhkan PPI.
• Fenitoin dan Warfarin: Metabolisme obat-obatan ini dapat diperlambat oleh PPI, berpotensi meningkatkan kadarnya dalam darah dan risiko toksisitas.
• Obat Antifungi (Ketokonazol, Itrakonazol): Obat ini memerlukan lingkungan asam untuk diserap. PPI mengurangi penyerapan mereka, sehingga mengurangi efektivitasnya.

P. Interaksi Antasida

Karena antasida bekerja secara fisik melapisi lambung atau mengubah pH, mereka sangat rentan terhadap interaksi:

• Antibiotik (Tetrasiklin, Kuinolon): Antasida yang mengandung logam (Aluminium, Magnesium, Kalsium) dapat berikatan dengan antibiotik ini, membentuk kompleks yang tidak dapat diserap. Pemberian antasida harus dipisahkan minimal 2 jam dari antibiotik.
• Levothyroxine: Obat tiroid. Antasida mengurangi penyerapan Levothyroxine.

IX. Pertimbangan Khusus: Penggunaan pada Populasi Rentan

Q. Populasi Geriatri (Lansia)

Lansia seringkali mengonsumsi banyak obat (polifarmasi), sehingga risiko interaksi obat dengan PPI generik atau H2-Blocker menjadi lebih tinggi. Selain itu, lansia lebih rentan terhadap efek samping defisiensi nutrisi yang disebabkan oleh penekanan asam jangka panjang, khususnya B12 dan Magnesium. Dokter harus secara rutin memantau kadar nutrisi dan menggunakan dosis efektif terendah (lowest effective dose) untuk jangka waktu sesingkat mungkin.

R. Populasi Pediatrik (Anak-anak)

Penggunaan obat maag generik pada anak-anak memerlukan pengawasan medis yang ketat. GERD pada bayi dan anak seringkali disebabkan oleh ketidakmatangan sistem pencernaan dan dapat membaik seiring bertambahnya usia. PPI dan H2-Blocker hanya digunakan untuk kasus GERD yang parah atau esofagitis. Dosis harus disesuaikan secara hati-hati berdasarkan berat badan, dan antasida umumnya tidak direkomendasikan pada bayi karena risiko ketidakseimbangan elektrolit dari Aluminium atau Magnesium.

X. Studi Kasus dan Pengambilan Keputusan Klinis Generik

Keputusan klinis mengenai obat maag generik harus mempertimbangkan keparahan gejala dan durasi pengobatan yang dibutuhkan.

S. Maag Ringan dan Dispepsia

Untuk serangan mulas sporadis atau dispepsia fungsional (gangguan pencernaan tanpa luka struktural), pendekatan terapi harus dimulai dari yang paling ringan:

1. Lini Pertama: Antasida generik (Aluminium/Magnesium kombinasi). Digunakan sesuai kebutuhan. Efeknya cepat, aman, dan murah.
2. Lini Kedua: H2-Blockers generik (Famotidin). Jika gejala terjadi beberapa kali seminggu, H2-Blockers dapat memberikan kontrol asam yang lebih baik, terutama sebelum tidur.

T. GERD Kronis dan Ulkus Peptikum

Kondisi ini memerlukan penyembuhan lapisan mukosa, yang hanya dapat dicapai dengan penekanan asam yang sangat kuat. PPI generik adalah standar perawatan:

1. Terapi Awal (8 Minggu): PPI generik (Omeprazol, Lansoprazol, atau Pantoprazol) dosis penuh sekali sehari.
2. Terapi Pemeliharaan: Setelah gejala mereda, dokter akan mencoba menurunkan dosis atau frekuensi (misalnya, menjadi setiap dua hari sekali) atau beralih ke H2-Blocker generik, untuk menghindari risiko penggunaan PPI jangka panjang.

Penting untuk ditekankan bahwa semua obat generik, termasuk yang tercantum di sini, adalah alat yang sangat penting dalam perawatan kesehatan. Ketersediaan obat maag generik memastikan bahwa tidak ada individu yang harus menderita ulkus peptikum atau komplikasi GERD yang serius hanya karena kendala finansial. Namun, efektivitas ini harus selalu diimbangi dengan pengetahuan mendalam mengenai potensi efek samping dan kebutuhan untuk konsultasi profesional kesehatan.

Pemilihan Omeprazol, Pantoprazol, atau Famotidin generik harus didasarkan pada riwayat kesehatan individu, obat lain yang dikonsumsi, dan rekomendasi dari dokter atau apoteker yang berlisensi. Mengobati diri sendiri dengan obat penekan asam yang kuat dalam jangka waktu lama tanpa diagnosis yang jelas dapat menutupi gejala penyakit serius lain, seperti kanker lambung atau komplikasi esofagus.

Dengan demikian, obat maag generik adalah pilar utama dalam farmakologi gastrointestinal, menawarkan jalan keluar yang ekonomis namun kuat bagi jutaan penderita di seluruh dunia, asalkan digunakan dengan pengetahuan, kepatuhan, dan pengawasan medis yang tepat.